병원비 걱정 없이 치료받고 싶은 건 누구나 마찬가지입니다. 하지만 실손보험에 가입했다고 해서 모든 비급여 항목이 보장되는 건 아닙니다. 특히 4세대 실손보험 출시 이후 보장 방식이 크게 달라지면서, 제대로 알지 못하면 예상치 못한 의료비를 부담하게 될 수 있습니다.
비급여 항목, 왜 실손보험에서 중요할까?
국민건강보험이 커버하지 못하는 비급여 진료비를 보장해 주는 게 바로 실손보험의 핵심입니다. 그런데 여기서 착각하면 안 되는 게 있습니다. 모든 비급여가 다 보장되는 건 아니라는 점이죠.
보험 상품 종류와 가입 시기에 따라 보장 범위가 달라집니다. 2021년 7월에 나온 4세대 실손보험은 기존 상품과 비교했을 때 비급여 보장 방식에서 상당한 차이를 보입니다. 정부 정책도 계속 변하고 있어서 가입자들이 정확히 이해하는 게 더욱 중요해졌습니다.
비급여 항목을 제대로 모르고 있으면 어떻게 될까요? 보험금 청구했다가 거절당하거나, 생각지도 못한 의료비를 고스란히 내야 하는 상황이 생길 수 있습니다. 그래서 실손보험 가입자라면 비급여 보장 범위를 명확하게 알아두는 게 필수입니다.
비급여 진료, 어떤 것들이 있을까?
건강보험심사평가원에서 정한 급여 항목 외에 환자가 전액 부담하는 게 비급여 진료입니다. 크게 두 가지로 나눌 수 있는데요, 법정 비급여와 임의 비급여가 있습니다.
법정 비급여는 치료 목적은 분명한데 아직 건강보험 적용을 못 받거나 기준을 충족하지 못하는 항목들입니다. MRI 촬영, 도수치료, 체외충격파 치료 같은 게 여기 속합니다. 실제로 많은 분들이 이용하는 항목들이죠.
반대로 임의 비급여는 미용 성형수술, 영양제 주사, 예방접종, 건강검진처럼 치료보다는 미용이나 건강 증진 목적인 경우입니다. 이런 건 실손보험에서 원칙적으로 보장하지 않습니다. 2023년 기준으로 보면 비급여 진료비가 전체 의료비의 약 20~30%를 차지하는데, 특히 상급종합병원에서는 그 비중이 더 높아질 수 있습니다.
실손보험, 비급여 보장 원칙은?
질병이나 상해 때문에 치료받는 비급여 항목에 대해서만 보험금을 지급하는 게 기본 원칙입니다. 미용, 건강 증진, 예방 목적은 보장 대상이 아닙니다.
예를 들어볼까요? 여드름 치료로 피부과 시술을 받으면 미용 목적으로 봐서 보장이 안 됩니다. 하지만 질병으로 인한 피부 질환 치료는 보장될 수 있죠. 이렇게 같은 피부과 치료라도 목적에 따라 보장 여부가 달라집니다.
의학적으로 검증되지 않았거나 안전성이 입증되지 않은 신의료기술도 보장에서 제외됩니다. 2022년 금융감독원 발표를 보면, 실손보험 비급여 지급액 중에서 도수치료, 체외충격파, 증식치료 등 3대 비급여가 전체 비급여 보험금의 약 30%나 차지했습니다. 이 세 가지가 얼마나 많이 이용되는지 알 수 있는 대목입니다.
실손보험이 절대 보장 않는 비급여는?
어떤 비급여 항목들은 아예 보장 대상에서 명확히 빠져 있습니다. 미용 목적 성형수술부터 살펴볼까요? 쌍꺼풀 수술, 지방 흡입 같은 건 당연히 안 됩니다.
치과 치료도 조심해야 합니다. 임플란트, 보철, 교정 같은 비급여 항목은 보장되지 않습니다. 한방 치료도 마찬가지예요. 첩약이나 약침 같은 비급여는 기본 실손보험으로는 커버가 안 됩니다.
건강검진, 예방접종, 영양제 투여처럼 질병 치료와 직접 관련 없는 것들도 제외됩니다. 인공수정 관련 비급여나 산후조리원 비용도 보장 대상이 아니죠. 2023년 기준으로 이런 보장 제외 항목들은 실손보험 약관에 다 명시되어 있습니다. 가입 전에 약관을 꼼꼼히 읽어보는 게 정말 중요합니다. 특히 치과나 한방 비급여는 별도 특약으로 가입해야만 일부 보장받을 수 있습니다.
도수치료, MRI, 영양제 보장 한도는?
일부 비급여 항목은 제한적으로나마 보장됩니다. 대표적인 게 도수치료, 체외충격파 치료, 증식치료인데요, 1세대부터 3세대 실손보험까지는 연간 350만 원 한도에서 50회까지 보장됐습니다.
그런데 4세대 실손보험부터는 방식이 바뀌었습니다. 연간 100회 한도 내에서 350만원까지 보장되도록 변경됐죠. 횟수는 늘었지만 본인부담률이 높아져서 실제 받을 수 있는 금액은 줄어들 수 있습니다.
| 구분 | 1~3세대 실손보험 | 4세대 실손보험 |
|---|---|---|
| 도수/체외충격파/증식치료 | 연 50회, 350만원 | 연 100회, 350만원 |
| 본인부담률 | 10~30% | 30% |
| MRI/MRA | 제한 없음 | 특약 가입 필요 |
MRI나 MRA 촬영은 질병 진단 목적일 때만 보장됩니다. 뇌, 뇌혈관, 경부혈관 MRI는 2020년 1월부터 건강보험 급여가 확대되면서 본인부담률이 낮아졌습니다. 영양제 주사는 어떨까요? 질병 치료 목적으로 의사가 처방한 경우에만 보장될 수 있습니다. 단순히 피로 해소이나 건강 증진 목적이면 안 됩니다.
4세대 실손보험, 비급여 보장 어떻게 달라졌나?
2021년 7월에 출시된 4세대 실손보험은 기존과 완전히 다른 게임 룰을 가져왔습니다. 가장 큰 변화는 비급여 항목을 특약으로 분리했다는 점입니다.
비급여 진료를 많이 받으면 받을수록 다음 해 보험료가 올라갈 수 있습니다. 이게 바로 차등 적용 제도죠. 비급여 3대 특약인 도수치료·체외충격파·증식치료, 비급여 주사료, MRI/MRA는 연간 보장 한도가 정해져 있습니다.
본인부담률도 기존 10~30%에서 30%로 통일됐습니다. 왜 이렇게 바뀌었을까요? 과도한 비급여 이용을 막고 보험료 인상을 억제하기 위해서입니다. 2024년 현재 비급여 이용량에 따른 보험료 할증 제도가 시행되고 있는데, 이용량이 많으면 보험료가 크게 오를 수 있으니 주의해야 합니다.
비급여 진료, 실손보험 청구 노하우는?
비급여 진료 후 실손보험 청구할 때 알아두면 좋은 팁들이 있습니다. 우선 진료 받기 전에 해당 비급여 항목이 보장 대상인지 보험사에 미리 확인하는 게 좋습니다.
진료 시에는 반드시 세부 내역이 기재된 진료비 영수증과 진료비 세부내역서를 받아야 합니다. 특히 비급여 항목별 금액이 명확히 구분되어 있어야 나중에 청구할 때 문제가 없습니다.
경우에 따라서는 의사 소견서나 진단서가 필요할 수도 있으니 미리 확인해서 준비하세요. 보험금 청구는 진료일로부터 3년 이내에 해야 합니다. 요즘은 대부분 보험사가 모바일 앱이나 온라인으로 간편하게 청구할 수 있는 시스템을 갖추고 있어서 편리합니다.
서류 준비만 잘 되어 있다면 청구 자체는 어렵지 않습니다. 다만 보장 여부가 애매한 경우에는 사전에 보험사와 충분히 상담하는 게 나중에 분쟁을 막는 지름길입니다.
현명한 실손보험 가입, 비급여를 고려하라
실손보험 가입할 때 비급여 보장 범위를 정확히 아는 게 정말 중요합니다. 특히 4세대 실손보험의 비급여 차등 적용 제도를 고려해서 자신의 의료 이용 패턴을 분석해봐야 합니다.
평소에 비급여 진료를 거의 안 받는다면 4세대 실손보험이 유리할 수 있습니다. 하지만 특정 비급여 진료를 자주 이용하는 편이라면 기존 실손보험을 유지하는 게 더 나을 수도 있죠.
2023년 금융감독원 자료를 보면 4세대 실손보험 가입자의 비급여 의료 이용량에 따른 보험료 할증률이 최대 300%까지 적용될 수 있다고 합니다. 상당히 큰 차이죠. 그래서 신중하게 선택해야 합니다.
가입 전에는 여러 보험사 상품을 비교해보세요. 약관을 꼼꼼히 읽어서 비급여 보장 제외 항목과 한도를 확인하는 것도 필수입니다. 보험설계사나 보험비교 사이트를 활용하면 더 쉽게 비교할 수 있습니다. 자신의 건강 상태와 예상되는 의료 이용 패턴을 고려해서 가장 적합한 상품을 선택하는 게 현명한 방법입니다.